一、《達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》的起草背景和制定依據(jù)？

為全面貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）精神，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，穩(wěn)步提高參保人員待遇水平。按照《達(dá)州市人民政府關(guān)于印發(fā)<達(dá)州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法>的通知》（達(dá)市府發(fā)〔2016〕7號(hào)）精神，結(jié)合達(dá)州實(shí)際，起草并制定了《達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》。

二、城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病指的是什么疾病？

門診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門診治療并納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性、重癥疾病和罕見(jiàn)病。

三、哪些人員可以申請(qǐng)享受城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病待遇？

    參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并履行相應(yīng)繳費(fèi)義務(wù)的人員，所患疾病在規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍內(nèi)，均可申請(qǐng)納入門診特殊疾病管理，經(jīng)認(rèn)定合格后享受門診特殊疾病待遇。

四、我市城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病包括哪些病種？

根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下兩類：

第一類：診斷明確，主要依賴藥物在門診長(zhǎng)期治療的21種疾病，即：甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，高血壓病（Ⅱ、Ⅲ級(jí)），糖尿病，肝硬化失代償期，再生障礙性貧血，精神病（重性精神病除外），帕金森氏病，腦血管意外后遺癥，慢性病毒性肝炎（丙肝除外），心臟病（肺心病、高心病、冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心病），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療，結(jié)核病，心肌梗死介入治療術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，癲癇，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘，原發(fā)性血小板減少性紫癜，腎病綜合癥，地中海性貧血，重癥肌無(wú)力。

第二類：病情穩(wěn)定后，可在門診治療的15種疾病，即惡性腫瘤，白血病，紅斑狼瘡，器官或骨髓移植術(shù)后抗排斥治療，血友病，重性精神病〔以精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯為第一診斷〕，丙肝，脊髓空洞癥，脊髓蛛網(wǎng)膜粘連，結(jié)核性腦膜炎，交通性腦積水，慢性腎功能衰竭門診透析治療，肝豆?fàn)詈俗冃裕绽?/span>—威利綜合征，原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥。

五、如何申報(bào)門診特殊疾病待遇？

按照參保屬地管理原則，參保人員可向認(rèn)定機(jī)構(gòu)（即二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）提交相關(guān)資料申請(qǐng)認(rèn)定，認(rèn)定機(jī)構(gòu)每月向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)信息材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后納入門診特殊疾病管理。

精神類疾病由二級(jí)甲等及以上專科醫(yī)院或內(nèi)設(shè)精神病科室的三級(jí)醫(yī)院認(rèn)定；轄區(qū)內(nèi)無(wú)二級(jí)甲等及以上專科醫(yī)院的，可在其他地區(qū)同級(jí)別醫(yī)院申請(qǐng)認(rèn)定。

六、患有多種門診特殊疾病的人員如何申報(bào)待遇？

患有多種第一類門診特殊疾病的人員，可同時(shí)申報(bào)。患有多種第二類門診特殊疾病的人員，只限申報(bào)一種。同時(shí)患有第一類、第二類門診特殊疾病的人員，自愿選擇其中一類申報(bào)。

七、城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？

第一類門診特殊疾病醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行按比例支付和最高支付限額控制。一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌年度內(nèi)，第一類門診特殊疾病人員發(fā)生治療該類疾病的門診醫(yī)藥費(fèi)用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，由統(tǒng)籌基金支付70%。按比例支付累計(jì)年度最高支付限額為：甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、癲癇1500元；精神病（重性精神病除外）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘、原發(fā)性血小板減少性紫癜2500元；高血壓病（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）3000元；心臟病（肺心病、高心病、冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心病）、慢性阻塞性肺疾病3500元；糖尿病、腦血管意外后遺癥、重癥肌無(wú)力4000元；帕金森氏病4500元；慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療、結(jié)核病、心肌梗死介入治療術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后5000元；肝硬化失代償期5500元；再生障礙性貧血、腎病綜合癥、地中海性貧血6000元。

享受兩種及以上第一類門特殊疾病待遇的人員，可將治療多種疾病所需藥品費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，就高享受單病種最高支付限額待遇。

第二類門診特殊疾病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，按住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定支付，一個(gè)統(tǒng)籌年度只扣減一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

八、城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病人員如何就醫(yī)購(gòu)藥？

在我市行政轄區(qū)內(nèi)居住的門診特殊疾病人員（以下稱本地居住人員），第一類門診特殊疾病人員應(yīng)當(dāng)在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥；第二類門診特殊疾病人員應(yīng)當(dāng)在我市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)治療。

在我市行政轄區(qū)外居住且辦理了長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案的門診特殊疾病人員（以下稱異地居住人員），第一類門診特殊疾病人員可以在備案異地或者我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，第二類門診特殊疾病人員可以在備案異地或者我市的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)治療。

第二類門診特殊疾病人員因持續(xù)治療需要，重復(fù)到原備案異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)治療，符合醫(yī)保基金支付范圍的，憑發(fā)票按規(guī)定報(bào)銷。

    九、如何對(duì)門診特殊疾病待遇進(jìn)行監(jiān)督管理？

市縣醫(yī)保部門對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期監(jiān)督檢查，對(duì)門診特殊疾病人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范行為應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議、承諾書(shū)及時(shí)處理。

認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位或個(gè)人以欺詐、虛假宣傳、串換藥品、偽造病歷和虛開(kāi)結(jié)算票據(jù)等手段騙取醫(yī)保基金，按《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定處理，同時(shí)納入負(fù)面清單管理和信用評(píng)價(jià)管理。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

      達(dá)州市醫(yī)療保障局

                  2020年12月22日