第一章 總 則
第一條 為保障門診特殊疾病參保人員的基本醫(yī)療需求，加強(qiáng)和規(guī)范全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下稱職工醫(yī)保）統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性、重癥疾病和罕見病。
門診特殊疾病人員是指參加我市職工醫(yī)保并履行了相應(yīng)繳費義務(wù)（以下稱參保人員），所患疾病符合本辦法規(guī)定的病種范圍，均可自愿申請，經(jīng)認(rèn)定合格后享受門診特殊疾病待遇的人員。
第三條 門診特殊疾病的認(rèn)定、治療和管理應(yīng)遵循以下原則：
（一）堅持保基本、保大病原則；
（二）堅持客觀公正、科學(xué)規(guī)范、真實有效原則；
（三）堅持以收定支、收支平衡，保障水平與基金收支相適應(yīng)以及適時動態(tài)調(diào)整原則。
第二章 病種范圍
第四條 根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下兩類：
第一類：診斷明確，主要依賴藥物在門診長期治療的21種疾病，即：甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，高血壓病（Ⅱ、Ⅲ級），糖尿病，肝硬化失代償期，再生障礙性貧血，精神病（重性精神病除外），帕金森氏病，腦血管意外后遺癥，慢性病毒性肝炎（丙肝除外），心臟病（肺心病、高心病、冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心病），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療，結(jié)核病，心肌梗死介入治療術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)后，癲癇，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘，原發(fā)性血小板減少性紫癜，腎病綜合癥，地中海性貧血，重癥肌無力。
第二類：病情穩(wěn)定后，可在門診治療的15種疾病，即惡性腫瘤，白血病，紅斑狼瘡，器官或骨髓移植術(shù)后抗排斥治療，血友病，重性精神病〔以精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯為第一診斷〕，丙肝，脊髓空洞癥，脊髓蛛網(wǎng)膜粘連，結(jié)核性腦膜炎，交通性腦積水，慢性腎功能衰竭門診透析治療，肝豆?fàn)詈俗冃裕绽?/span>-威利綜合征，原發(fā)性生長激素缺乏癥。
第五條 市醫(yī)療保障局、市財政局可根據(jù)醫(yī)保基金運行和門診特殊疾病人員費用負(fù)擔(dān)情況等因素，對門診特殊疾病的病種、分類以及待遇標(biāo)準(zhǔn)等適時進(jìn)行調(diào)整。
第三章 認(rèn)定管理
第六條 門診特殊疾病認(rèn)定是指認(rèn)定機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)申報門診特殊疾病人員能否納入門診特殊疾病管理的行為。
第七條 按照參保屬地管理原則，全市二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診特殊疾病認(rèn)定機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本地門診特殊疾病人員的認(rèn)定工作。參保人員可向認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交相關(guān)資料申請認(rèn)定，認(rèn)定機(jī)構(gòu)每月向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送相關(guān)信息材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后納入門診特殊疾病管理。
精神類疾病由二級甲等及以上專科醫(yī)院或內(nèi)設(shè)精神病科室的三級醫(yī)院認(rèn)定；轄區(qū)內(nèi)無二級甲等及以上專科醫(yī)院的，可在其他地區(qū)同級別醫(yī)院申請認(rèn)定。
第八條 患有多種第一類門診特殊疾病的人員，可同時申報。患有多種第二類門診特殊疾病的人員，只限申報一種。同時患有第一類、第二類門診特殊疾病的人員，自愿選擇其中一類申報。
第九條 認(rèn)定符合第一類門診特殊疾病管理的人員，申辦次月享受門診特殊疾病待遇，認(rèn)定符合第二類門診特殊疾病管理的人員，申辦次日享受門診特殊疾病待遇。
第十條 市內(nèi)跨縣域、跨險種轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的門診特殊疾病人員，不再重新申辦，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。市外轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人員，符合我市門診特殊疾病病種范圍的，提供原參保地納入門診特殊疾病管理相關(guān)證明，由轉(zhuǎn)入地確認(rèn)納入。
第十一條 患甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、結(jié)核病的門診特殊疾病人員需每年申辦，其余病種每隔5年進(jìn)行重新申辦。70周歲及以上的門診特殊疾病人員、癱瘓病人等行動不便的不再重新申辦。重新申辦體檢費用由門診特殊疾病人員自行負(fù)擔(dān)。
第四章 就醫(yī)管理
第十二條 我市公布的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診特殊疾病治療和供藥機(jī)構(gòu)。
第十三條 在我市行政轄區(qū)內(nèi)居住的門診特殊疾病人員（以下稱本地居住人員），第一類門診特殊疾病人員應(yīng)當(dāng)在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥；第二類門診特殊疾病人員應(yīng)當(dāng)在我市定點醫(yī)院就醫(yī)治療。
在我市行政轄區(qū)外居住且辦理了長期異地就醫(yī)備案的門診特殊疾病人員（以下稱異地居住人員），第一類門診特殊疾病人員可以在備案異地或者我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，第二類門診特殊疾病人員可以在備案異地或者我市的定點醫(yī)院就醫(yī)治療。
第十四條 第二類門診特殊疾病人員因持續(xù)治療需要，重復(fù)到原備案異地定點醫(yī)院就醫(yī)治療，符合醫(yī)保基金支付范圍的，憑發(fā)票按規(guī)定報銷。
第十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時，應(yīng)將落實門診特殊疾病管理相關(guān)規(guī)定和違規(guī)行為處理等管理措施納入?yún)f(xié)議內(nèi)容。
第五章 費用支付
第十六條 第一類門診特殊疾病醫(yī)藥費用實行按比例支付和最高支付限額控制。一個醫(yī)保統(tǒng)籌年度內(nèi)，第一類門診特殊疾病人員發(fā)生治療該類疾病的門診醫(yī)藥費用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，由統(tǒng)籌基金支付70%。按比例支付累計年度最高支付限額為：甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、癲癇1500元；精神病（重性精神病除外）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘、原發(fā)性血小板減少性紫癜2500元；高血壓病（Ⅱ、Ⅲ級）3000元；心臟病（肺心病、高心病、冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心病）、慢性阻塞性肺疾病3500元；糖尿病、腦血管意外后遺癥、重癥肌無力4000元；帕金森氏病4500元；慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療、結(jié)核病、心肌梗死介入治療術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)后5000元；肝硬化失代償期5500元；再生障礙性貧血、腎病綜合癥、地中海性貧血6000元。
第一類門診特殊疾病待遇按認(rèn)定享受月數(shù)計算，門診特殊疾病醫(yī)療費用報銷與住院醫(yī)療費用報銷不得超過年度基本醫(yī)療保險基金最高支付限額。
第二類門診特殊疾病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，按住院醫(yī)療費用報銷規(guī)定支付，一個統(tǒng)籌年度只扣減一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
享受兩種及以上第一類門特殊疾病待遇的人員，可將治療多種疾病所需藥品費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，就高享受單病種最高支付限額待遇。
腎衰竭患者門診透析治療費用仍按項目付費，一個自然年度扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)，再按實際住院報銷比例予以支付。
丙型肝炎患者的門診抗病毒治療療程一般為6個月。對療程結(jié)束需繼續(xù)治療的，由本人提出申請，經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行診治效果評價，對治療有效的可延續(xù)治療6個月。
第十七條 參保人員通過門診特殊疾病資格認(rèn)定后，在待遇有效期內(nèi)，超過1年未在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費用的，停止門診特殊疾病待遇。如需申辦，重新辦理。
第十八條 本地居住人員，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用實行即時結(jié)算。屬于個人負(fù)擔(dān)的部分，由門診特殊疾病人員與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上不得受理本地居住人員的門診特殊疾病報賬資料。
異地居住人員，在市外已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品費用實行即時結(jié)算。在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷，異地居住人員應(yīng)在次年6月底前申報上年門診特殊疾病醫(yī)療費用。
第十九條 門診特殊疾病用藥目錄執(zhí)行國家、省、市出臺最新藥品目錄政策。
第六章 監(jiān)督管理
第二十條 市縣醫(yī)保部門對認(rèn)定機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期監(jiān)督檢查，對門診特殊疾病人員的醫(yī)療費用進(jìn)行重點監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范行為應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議、承諾書及時處理。
第二十一條 認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位或個人以欺詐、虛假宣傳、串換藥品、偽造病歷和虛開結(jié)算票據(jù)等手段騙取醫(yī)保基金，按《社會保險法》相關(guān)規(guī)定處理，同時納入負(fù)面清單管理和信用評價管理。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
第七章 附 則
第二十二條 本辦法自2021年1月10日起施行，有效期五年。《達(dá)州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法的通知》（達(dá)市府辦〔2016〕21號）同時廢止。
