四川省醫(yī)療保障局曝光臺2021年第一期曝光典型案件（10例）
1、宜賓市定點醫(yī)藥機構(gòu)員工聶某、醫(yī)藥代表李某通過偽造、篡改處方欺詐騙保案
宜賓市醫(yī)療保障局根據(jù)實名舉報線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2019年10月至11月期間，醫(yī)藥代表李某通過偽造處方箋的方式，冒用病人楊某名義在宜賓康貝大藥房購買奧希替尼5盒銷售給他人，涉及醫(yī)保金額共計67047元，其中已報銷13425.75元，未報銷53621.25元。同時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥代表李某伙同該藥房員工聶某在2019年度，另偽造處方66份，篡改處方34份，涉及67人100人次，涉及報銷醫(yī)保基金280166.39元。醫(yī)療保障局已按相關(guān)規(guī)定，拒付醫(yī)保基金53621.25元，追回醫(yī)保基金293592.14元，并收繳違約金694426.78元。
2、自貢市貢井區(qū)參保人梁某利用“假票據(jù)”欺詐騙保案
自貢市醫(yī)療保障局基本醫(yī)療保險基金審計，發(fā)現(xiàn)貢井區(qū)五寶鎮(zhèn)參保人梁某，于2017年1月-2019年12月在成都市第十一人民醫(yī)院先后住院腎透析33次，相關(guān)住院費用以成都市職工醫(yī)保參保人身份由成都市醫(yī)保局網(wǎng)上直接結(jié)算。后梁某偽造票據(jù)，將相關(guān)住院費用在自貢市貢井區(qū)醫(yī)保局再次進行手工報銷，涉案金額共計333978.55元。貢井區(qū)醫(yī)療保障局已將案件線索移交貢井區(qū)公安分局立案調(diào)查。
3、德陽市中江康養(yǎng)醫(yī)院通過串換、虛曾項目欺詐騙保案
德陽市醫(yī)療保障局根據(jù)實名舉報線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中江康養(yǎng)醫(yī)院在收治基本醫(yī)療參保人員過程中，存在偽造醫(yī)療文書、串換診療項目、虛增診療次數(shù)等違法違規(guī)行為，自2017年4月25日至2019年7月25日，涉及金額即達74.55萬元。該院及其部分工作人員騙取基本醫(yī)療保險基金，嚴重損害群眾利益，且數(shù)額較大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門已追回醫(yī)保基金74.55萬元，扣減履約保證金13.37萬元，并解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。將有關(guān)線索移交中江縣公安局偵查。
4、廣安市興平鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員鄧某通過偽造票據(jù)欺詐騙保案
廣安市醫(yī)療保障局根據(jù)舉報線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)興平鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保經(jīng)辦人鄧某偽造資料冒領(lǐng)特殊門診補助138筆，涉及67人次，私自虛報領(lǐng)取特殊門診補助71317.33元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門已追回騙取資金，當(dāng)?shù)丶o委監(jiān)察機關(guān)對鄧某做出開除公職處理。
5、雅安市天全縣人民醫(yī)院工作人員朱某通過篡改票據(jù)欺詐騙保案
雅安市天全縣醫(yī)療保障局根據(jù)舉報線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)天全縣人民醫(yī)院收費室門診收費員朱某，在經(jīng)辦居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報賬業(yè)務(wù)時，針對門診就醫(yī)不報賬交現(xiàn)金的自費病人，在收到現(xiàn)金后，將其就診信息篡換成其他參加居民醫(yī)保且門診統(tǒng)籌尚有余額的患者信息進行醫(yī)保報賬，并根據(jù)報賬金額，從收取的門診自費病人現(xiàn)金中抽取相應(yīng)額度據(jù)為己有，2020年5月，天全縣監(jiān)察委員會對天全縣人民醫(yī)院原收費員朱某某涉嫌職務(wù)違法問題立案調(diào)查，截至目前已查實并追回基金14990.00元。
6、宜賓市長寧縣硐底鎮(zhèn)村民黃某通過隱瞞第三方責(zé)任人欺詐騙保案
珙縣醫(yī)療保障局根據(jù)舉報線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)長寧縣硐底鎮(zhèn)村民黃某，因家庭糾紛，被女婿劉某用木棍毆打致下肢骨折，至珙縣人民醫(yī)院就醫(yī)，就醫(yī)時謊報為不慎摔傷，騙取醫(yī)療保險1萬余元。該醫(yī)療費用應(yīng)由第三方責(zé)任人負擔(dān)，不屬于醫(yī)療保險報銷范圍。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門責(zé)令其全額退款，黃某拒絕退款。本案已于2020年3月2日移交珙縣公安局進一步調(diào)查處理。
7、樂山市峨邊彝族自治縣楊某偽造住院資料欺詐騙保案
樂山市峨邊彝族自治縣醫(yī)療保障局審核異地大額醫(yī)療費用，發(fā)現(xiàn)參保人楊某之女李某，在2018年至2019年間，分5次把社保卡交由“醫(yī)托”偽造異地住院資料，騙取醫(yī)保基金33萬余元，其中，5萬余元作為好處費交給“醫(yī)托”。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已全部追回33萬元醫(yī)保基金，并將相關(guān)線索移送縣公安機關(guān)，公安機關(guān)已立案偵辦。
8、成都市參保人魏某、曹某冒用醫(yī)保憑證欺詐騙保案
成都市都江堰市醫(yī)保局根據(jù)舉報線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)曹某冒名繼父魏某，利用魏某社保卡于2020年2月13日至3月14日在都江堰市人民醫(yī)院住院治療，醫(yī)保報銷12979.65元；2020年3月17日在都江堰杰琳康復(fù)醫(yī)院進行血透治療至今，因門特治療未到期，未結(jié)算費用。曹某冒用繼父魏某某社保卡實際騙取醫(yī)保基金12979.65元。成都市都江堰市醫(yī)保局已追回違規(guī)費用12979.65元，并要求醫(yī)院支付3倍違約金38938.95元。2020年12月22日對曹某作出行政處罰：1.處騙取金額二倍罰款即25959.3元；2.暫停曹某十二個月醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
9、雅安市參保人張某通過偽造檢測報告欺詐騙保案
雅安市醫(yī)保局組織對全市所有申報高值抗癌藥品待遇的基因檢測報告進行核查時，發(fā)現(xiàn)天全縣參保人張某從2019年9月23日-2020年2月28日，涉嫌利用偽造的基因檢測報告申請備案使用單行支付藥品奧希替尼，涉及藥品總費用107,100.00元，其中醫(yī)保基金支付費用95,897.90元。在天全縣醫(yī)保局正在核查期間，涉案人員又于3月30日、4月27日兩次申報報銷奧希替尼藥品費用共計30,600.00元，被經(jīng)辦機構(gòu)拒付。天全縣醫(yī)保局依法追回張某涉嫌騙取的醫(yī)保基金95,897.90元。該案于2020年6月5日移交天全縣公安局依法查處。天全縣公安機關(guān)于6月8日立為刑事案件偵辦。
10、阿壩州黑水縣村民尕某隱瞞第三方責(zé)任人欺詐騙保案
黑水縣醫(yī)保局根據(jù)舉報線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)黑水縣扎窩鄉(xiāng)某村書記尕某，承包飲水水渠工程后雇傭嘎某為其施工，施工中嘎某受傷入院治療，尕某某為傷者嘎某辦理入院治療、申請醫(yī)保報銷時不如實填寫外傷登記表，存在偽造文書，隱瞞事實，以及將不應(yīng)由醫(yī)保支付的費用納入醫(yī)保支付的行為。合計報銷49205.88元。于2020年5月12日將相關(guān)材料移交縣公安局處理，黑水縣公安局已對其立案偵查。2020年11月17日黑水縣人民檢察院指控嘎某犯詐騙罪，黑水縣人民法院認定被告人嘎某行為已構(gòu)成詐騙罪，公訴機關(guān)指控罪名成立判決嘎某某犯詐騙罪，判處有期徒刑二年六個月，緩刑三年六個月，并處罰金人民幣五千元。
